Na migração do plano de saúde coletivo empresarial para o individual, há o direito de continuar pagando o mesmo valor de mensalidade?
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João trabalhava na empresa X, que tinha um contrato com o plano de saúde Z por meio do qual era oferecido um plano de saúde coletivo para os funcionários da empresa que quisessem contratá-lo.
Assim, após João ter aceitado participar deste plano coletivo, todos os meses era descontado R$ 300 de seu salário e repassado para o plano de saúde.
Ocorre que o contrato da empresa X com o plano de saúde acabou e, por divergências entre as partes, não foi renovado.
O plano de saúde ofereceu aos usuários do plano coletivo (funcionários da empresa) que migrassem para planos individuais.
João queria continuar contando com a assistência e por isso procurou a sede do plano de saúde para fazer a migração. No entanto, ao ver o preço, ele se assustou. No plano individual, a sua mensalidade, que era de R$ 300, passava para R$ 500.
Diante disso, ajuizou ação de obrigação de fazer contra o plano de saúde pedindo que os valores das mensalidades do plano de saúde individual oriundo da migração fossem os mesmos praticados quando vigente o contrato coletivo empresarial rescindido.
O pedido de João foi acolhido pelo STJ?
NÃO.
A migração de beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial extinto para plano individual ou familiar não enseja a manutenção dos valores das mensalidades previstos no plano primitivo. STJ. 3ª Turma. REsp 1.471.569-RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 1º/3/2016 (Info 578).
Os planos de saúde variam segundo o regime e o tipo de contratação.
De acordo com art. 16, VII, da Lei nº 9.656/1998, há três modalidades:
a) individual ou familiar;
b) coletivo empresarial e
c) coletivo por adesão.
O plano de saúde individual é aquele em que a pessoa física contrata diretamente com a operadora ou por intermédio de um corretor autorizado. A vinculação de beneficiários é livre, não havendo restrições relacionadas ao emprego ou à profissão do usuário em potencial (art. 3º da RN n. 195/2009 da ANS).
O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas às mencionadas entidades, bem como a seus dependentes.
São dois os regimes de contratação de planos de saúde coletivos:
b) o coletivo empresarial, o qual garante a assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante em razão do vínculo empregatício ou estatutário (art. 5º da RN nº 195/2009 da ANS); e
c) o coletivo por adesão, contratado por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos, cooperativas e associações profissionais (art. 9º da RN nº 195/2009 da ANS).
Quanto à formação de preços dos serviços de saúde suplementar e ao reajuste das mensalidades, o cálculo difere entre as três modalidades de plano de saúde. Com efeito, no plano coletivo empresarial, o empresário ou o órgão público tem condições de apurar, na fase pré-contratual, qual é a massa de usuários que será coberta, pois dispõe de dados dos empregados ou servidores, como a idade e a condição médica do grupo. Diante disso, considerando-se a atuária mais precisa, pode ser oferecida uma mensalidade inferior àquela praticada aos planos individuais. Ademais, ao se constatar, na execução contínua do contrato, um desequilíbrio econômico-financeiro devido à alta sinistralidade da massa e à inflação acumulada no período, pode a operadora, em livre negociação com a estipulante, pactuar um reajuste que viabilize a manutenção dos serviços de saúde suplementar. Em outras palavras, o reajuste anual nesse tipo de contratação é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de práticas comerciais abusivas, não necessitando, todavia, de sua prévia autorização. Assim, não havendo mais interesse na prestação dos serviços por qualquer das partes, os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos podem ser rescindidos imotivadamente, cumpridas algumas formalidades.
Por sua vez, no plano de saúde individual ou familiar, não existe livre negociação de preço sobre a mensalidade que será paga diretamente pelo beneficiário, visto que os valores praticados devem ser aqueles compatíveis com o mercado e previamente aprovados pela ANS, mediante notas técnicas, devendo ser cobrados indistintamente de todos que contratem aquela cobertura específica no mesmo período, segundo a faixa etária de cada um. Nessa modalidade, o preço e os reajustes anuais são vinculados à prévia autorização da ANS, não guardando o índice de reajuste correlação com a sinistralidade do plano de saúde em si, mas com outros parâmetros adotados em metodologia particular.
Não existe na legislação qualquer norma que assegure, em caso de migração do plano coletivo para o individual, a permanência dos mesmos valores de mensalidade praticados no plano coletivo empresarial rescindido. E nem poderia. Isso porque, conforme já explicado, no plano coletivo existe uma prévia negociação com base na quantidade de pessoas que irá aderir, o que permite a prática de preços mais baratos.
Assim, não existe direito de manutenção do mesmo valor das mensalidades aos beneficiários que migram do plano coletivo empresarial para o plano individual, haja vista as peculiaridades de cada regime e tipo contratual (atuária e massa de beneficiários), que geram preços diferenciados.
Fonte: Dizer o Direito.
4 Comentários
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Em que pese o entendimento aqui apresentado, o qual se encontra coadunado por um posicionamento do ESTJ, ouso a discordar da matéria, pelo menos quanto ao marco inicial em que as mensalidades poderão sofrer a majoração.
Sem delongas, segue o posicionamento do TJRJ, favorável ao consumidor:
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESCISÃO UNILATERAL DO PLANO EMPRESARIAL PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. MIGRAÇÃO DE PLANO COLETIVO PARA INDIVIDUAL, SEM CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA E COM A MANUTENÇÃO DA ÚLTIMA MENSALIDADE SATISFEITA NO CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL. INCIDÊNCIA DAS RESOLUÇÕES CONSU 19 E 254 DA ANS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
Lide que deve ser julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, diante da evidente relação de consumo nos contratos de planos de saúde, de acordo com a súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça. Julgado de primeiro grau que julgou procedente o pedido autoral para determinar que a operadora de plano de saúde permitisse a migração dos autores do plano coletivo para o individual, com a manutenção das mesmas características de cobertura, sem o cumprimento de prazos de carência e, sobretudo, com a assunção da integralidade da mensalidade satisfeita no último mês de vigência do plano coletivo empresarial resilido. Alegação recursal quanto impossibilidade de manutenção da contraprestação referente ao plano cancelado, sob pena de se ferir o equilíbrio contratual, que não pode ser acatada. Desequilíbrio na antiga relação com o Município que não pode ser repassada ao consumidor, sob pena de onerosidade excessiva. Resoluções 19 do CONSU e 254 da ANS que tratam da migração para um novo plano de saúde no caso da extinção do vínculo ou do contrato anterior, e autorizam que isso seja feito sem a nova contagem do período de carência, desde que o plano de destino seja do tipo individual ou familiar, ou, ainda, coletivo por adesão e compatível com o plano de origem, bem como que a faixa de preço seja igual ou inferior ao patamar em que se enquadra o valor do plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta da migração, de modo a impor o primeiro reajuste somente doze meses após a vigência do novo contrato. Rescisão unilateral do contrato por parte da operadora de plano de saúde que a obriga a disponibilizar aos seus segurados a migração para plano de saúde individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de prazos de carência, com preços compatíveis com os praticados no plano coletivo. Incidência do Estatuto Consumerista nos contratos relativos a plano de saúde, assim como em toda relação de consumo, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e a finalidade da avença, conforme se deflui da leitura do artigo 47 do referido Diploma. Norma que visa impedir que o segurado, em virtude de um cancelamento ao qual não deu causa, seja surpreendido com a obrigação de custear quantia superior à anteriormente vigente, e, por conseguinte, dificultar ou mesmo inviabilizar a manutenção do plano. Sentença que não se apresenta extra petita, tendo em vista que, se a própria apelante afirma ser da essência da migração o fato de o consumidor assumir a obrigação que anteriormente era cumprida pelo contratante coletivo, a imposição o pagamento decorre de forma lógica e legal do acolhimento do pedido de migração. Pedido contraposto que não merece ser acatado, uma vez que eventuais prejuízos sofridos pela operadora de plano de saúde no decorrer do contrato com a Prefeitura de Itaperuna, não pode, em hipótese alguma, ser repassada ao usuário do plano, parte hipossuficiente na relação, por se tratar de circunstância que não se coaduna com os princípios da boa-fé e da equidade, previsto no Código de Defesa do Consumidor. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Diante disso, embora não tenha pesquisado se o entendimento do STJ esteja pacificado quanto ao tema, creio que tal poderá ser facilmente revisto, sobretudo considerando o entendimento mais favorável ao consumidor quanto ao marco inicial para majoração das mensalidades.
Leandro Freitas - OAB/R.J 169.782. continuar lendo
Embora não sendo objeto do ilustrado artigo, submeto à Dra. Flávia, tema análogo:
-a existência ou não de direito de ex empregado aposentado, que deseja continuar se utilizando de plano de saúde empresarial, do qual, foi agora afastado, depois de mais de dez anos de contribuição mensal e desde 2005, em virtude de o mesmo ter concordado à essa época com a ex empregadora, sobre limite de permanência no referido plano.
Ainda face termos do ilustrado artigo, deduzo que qualquer segurado, inclusive, tem direito de pactuar reajuste que viabilize tal manutenção dos serviços de saúde prestados pelo plano. continuar lendo
Mais uma vez lhe parabenizo pelo excelente artigo, sempre esclarecedor. continuar lendo
Élegitimidade que oneram os segurados que arcam com 100% das mensalidades dos planos de saúde dos servidores e dependentes descontas de seus com 10 dias dos vencimentos dos boletos emitidos com o total dos planos desenhados edesenhados pela Bolsa de Seguros junto a USP. Se não tivessem disfarçado os vínculos de segurados diretos com a seguradora, que ainda economiza deixando de cobrar um por um e lamentavelmente vem dificultando suas continuidades nos planos semelhantes quando descobrem que estão sendo lezados com sobrepreços ou perdem os vínculos que possibilitam os descontos na folha de salários. Sem falar (dos famigerados rebates) chamados de incentivos aos compradores desonestos que quebraram o Brasil com apoio dos políticos corruptos que aprovaram regras perversas como as dos "falsos coletivos" copiando na íntegra o escopo da apólice 8270 já desfigurada pelas adaptações feitas há revelia da Bolsa de Seguros autora do desenho, antes da famigerada regra e da existência da própria Fusp que não nos permite orientar os segurados apesar de receberem 100% das mensalidades dos segurados que autorizaram a USP a realizar os descontos de seus salários dia 1º de cada mês para pagar as faturas só no dia 10, e para minha surpresa a Bradesco Saúde refaturou para 10 dias depois a que venceu em 10 de janeiro de 2019, só para não pagar os 2% de comissões vitalícias que os corretores que angariaram os servidores fazem jus enquanto houver pagamento, tentando transferir em prejuízo dos mesmos e dos segurados a estipulação que deveria ser da USP desde o início conforme havíamos recomendada já que quase 100% dos segurados só possuem vínculos com ela! E para piorar estão querendo transferir a incumbência para uma associação de Brasília ao invés de prestarem contas dos 6% que a Bolsa de Seguros deixou de receber desde que foi desemcubida pelos dirigentes da política das novas inclusões dos segurados no dia dia há quase 10 Anos, ou seja são milhões de reais que deveriam ser abatidos como desconto nas mensalidades dos servidores da USP que não sabemos há quem é creditado. continuar lendo