Segundo o STJ, a cláusula de coparticipação em planos de saúde é abusiva?
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Primeiramente, o que consiste a cláusula de coparticipação? Através de uma exemplo há facilidade de compreender: João é cliente de um plano de saúde. Segundo o contrato assinado, o p lano de saúde arca com 80% dos tratamentos e o próprio consumidor tem que pagar os 20% restantes. Na linguagem dos planos, isso é chamado de coparticipação do usuário.
Regra: não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação.
Exceção: esta cláusula será abusiva em dois casos:
1) Se a coparticipação do usuário financiar integralmente o procedimento médico-hospitalar;
2) Se o percentual exigido do usuário representar, no caso concreto, uma restrição severa aos serviços médico-hospitalares.
Portanto, segundo o STJ, não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.
Nesse sentido: STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 (Info 586).
Fonte: dizer o direito.
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26 Comentários
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Sem dúvida os temas que vc apresenta, tenho lido alguns, são muito pertinentes. Obrigado por se preocupar com os hipossuficientes e ter um olhar atencioso para as questões de defesa dos vulneráveis e nos brindar cm tais pesquisas. Neste sentido quando se diz: "Portanto, segundo o STJ, não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços." é invocado a razoabilidade e proporcionalidade, tarefa voltada a casuística. Excelente texto. continuar lendo
Méritos ao Dizer o Direito. continuar lendo
Dr.Flávia em relação a plano de saúde , eu tenho um bebê de 5 meses e o plano esta em carencia. Eu levei ele no PA do plano e ele estava em estado grave, o médico de plantão não realizou atendimento apenas encaminhou para hospital público. Ao chegar ao hospital tiveram q realizar procedimento de emergência quase vindo a óbito meu filho que ficou internado por 10 dias, o medico que atendeu ele falou que ele correu muito Rusco que o procedimento deveria ter sido feito no hospital do plano e depois encaminhado para outro hospital. Isso pode acontecer deixar de salvar a vida por carência do plano? continuar lendo
Amigo, em regra não existe carência para atendimentos de urgência. continuar lendo
A Lei 9.656/98 , bem como a Consul 13, sustentam que os procedimentos em urgência/emergência aos usuários em carência devem ser garantidos pelos planos de saúde dentro das 12 primeiras horas. O restante fica a critério do usuário, continuar de forma particular, ou ser encaminhado ao Sus.
Na questão me parece que o médico agiu de forma completamente equivocada. continuar lendo
A Lei Federal nº 9.656, de junho de 1998 — a Lei dos Planos de Saúde dita que o recém nascido possui 30 dias de atendimento garantido independentemente de carência. Após isto, o plano poderá fazer valer a cláusula contratual de carência.
Em se tratando de uma emergência ou urgência aplica-se o disposto no art. 12, V c da mesma lei:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência:
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
Então em emergência ou urgência, que parece o caso, o plano de saúde não pode negar atendimento por carência como justificativa. Você poderá mover uma ação contra a empresa prestadora do Plano de Saúde, visando indenização pelos danos físicos e psicológicos.
Ademais mesmo se não fosse o caso, o que se discute é o socorro à vida do neném, isto é dever do médico, é parte do juramento que ele fez quando se formou.
O médico não é obrigado a atender a todos em todas as situações, mas é funcionalmente obrigado quando está defronte à situação de imediato risco à vida. Dependerá muito do caso concreto, a se saber se seria melhor o atendimento precário na hora ou o encaminhamento ao hospital que faria o atendimento completo. (se eu estiver equivocado, por favor os Nobres Colegas me auxiliem).
Em todo caso, havendo risco não razoável ou dano gerado pela inércia do médico que negou atendimento, você poderá tomar algumas providências.
Reunindo o máximo de provas, como Boletim de Ocorrência na Delegacia de Polícia, coleta de depoimento de testemunhas e documento atestando a recusa do atendimento você poderá Registrar uma Denúncia no Conselho Regional de Medicina.
Se houve danos no neném, além da denúncia no CRM você poderá representar, contra o doutor, na própria Delegacia de Polícia visto a posição de "garante" do médico (caso tenha havido algum dano ao bebê em decorrência de sua inércia) e poderá mover uma ação contra o médico e o hospital, buscando indenização.
Isto possivelmente ajude ao médico a criar sensibilidade para socorrer a próxima pessoa que lhe pedir auxílio. continuar lendo
Para esse tipo de atendimento não existe carência. Certa vez eu socorri minha filha para um hospital particular de emergência e ao chegar la a atendente falou que o plano havia cancelado o atendimento de emergência das 7h às 19h, esse tipo de procedimento quebrou o contrato, prontamente não deu outra processei o plano e o hospital; moral da historia ganhei a causa. Procura um advogado e processa o hospital exija o direito de seu filho e o seu meu caro sem misericórdia, esse povo só entende esse tipo de linguagem. continuar lendo
Ao meu ver, o médico do primeiro atendimento, fez de omissão de atendimento obrigatório de emergencial, para não acionar o plano. Merece um processo. continuar lendo
O médico encaminhou ao sistema público? Ou o hospital/ recepção encaminhou sem nem passar ao médico? Esclareça! continuar lendo
A coparticipação é uma boa solução, à medida que ela reduz o preço que os segurados pagam pelo Plano. Se não houvesse uma boa redução não haveria qualquer sentido na coparticipação. continuar lendo
Belo artigo! O meu plano de saúde possui coparticipação, foi a melhor solução que encontrei, estou amparado por um baixo custo no caso de uma emergência, e caso necessite de alguma consulta ou algum exame, o valor é muito inferior ao cobrado no particular. Porém o maior benefício é não precisar depender da saúde pública, que infelizmente se perdeu em meio a tanta corrupção e desvios de verbas. continuar lendo